医院治疗科：
兹有我村 组村民 ，现在贵院住院治疗，经调查于 （时间）在 （地点）因 （写详细事实经过）致伤， （有无他人责任），情况属实。
特此证明。 （镇） 村委会（公章）
村委会主任： （签字并盖章）
村委会主任联系电话：
年 月 日
备注：
1、根据《宝鸡市新型农村合作医疗协调小组关于统一全市新农合报销管理规定的通知》（宝合疗组发「2007」4号）文件规定：“凡属外伤患者必须有村一级证明，并阐述受伤原因，并加盖村委会印章，村委会主任签名盖章并留联系电话。”
2、此证明是外伤患者报销的依据，内容必须真实完整（包括事件发生的`时间地点及详细经过等）。
3、若弄虚作假，将根据相关规定追究相关当事人责任，追回所补偿合疗基金，构成犯罪的，将移交司法机关处理。
4、此证明在报销资料中一同上报。县（区）新型农村合作医疗管理委员会办公室