填表日期:_______年___月__________日.
本表粗框内各栏务必填写，不得遗漏.
姓名:_________________
出生日期:_________年____月____日
性别□男□女
身分证号码：___________________________
住址:_____________________________
电话:__________________________________
离职当月工资:__________________________
离职日期：______年___月___日
实际工作地县(市)离职原因(本栏仅可勾选一项)一、非自愿离职：□关厂
□迁厂
□休业
□解散
□受破产宣告劳动基准法第十一条：□一款
□二款
□三款
□四款
□五款劳动基准法第十四条第一项：
□一款
□二款
□三款
□四款
□五款
□六款□劳动基准法第十三条但书
□劳动基准法第二十条□定期契约
工作期满:自_______年_____月____日至_______年___月_____日
二、□自愿离职
三、□其它
(勾选此项者，务必文字说明)(身分证复印件正面黏贴栏)(身分证复印件背面黏贴栏)投保单位证明栏(★离职证明由投保单位出具者请填本栏)
(请加盖印信或章戳)投保单位名称：__________________________________
保险证字号：____________________________________
投保单位电话：_____________________________________
投保单位地址：____________________________________
本表粗框内所记载资料内容，业经投保单位复核无误，如有不实愿负一切法律责任。
投保单位联络人：______________________________________________________
联络电话：___________________________________________
主管机关证明栏(★离职证明由地方主管机关出具者请填本栏，并请加注开具原因)主
管机关名称：(请盖印信或章戳)__________________________________________________
申请人自行释明栏(★离职证明向投保单位及劳工行政机关申请无法取得者请填本栏)，如有不实愿负一切法律责任。
申请人：________________________________________