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年月日
申请人（签章）工作部门职（工）号职（工）别
事由：
主管科长签注
主管科组长（工场主任）意见：
是否照准□是□否□
离职（工）日期年月日
截薪日期：年月日
其他意见：
人事科意见：
副厂长
厂长
迁送程序：申请人—工作部门主管—‘人事部门—主管副厂长—‘厂长’（工友免送）—‘人事部门’。
